少阳证是禁汗、禁吐、禁下的，“少阳三禁要详明，汗谵吐下悸而惊”，所以不能汗、不能吐、不能下，为什么？因为它解决不了少阳半表半里的病变和邪气。如果误治了，“而下之”，用泻下之药了，小柴胡汤证容易还犯误下的毛病，因为这个小柴胡汤证往往影响三焦不利。 三焦不利，津液就不通达，因为三焦是津液的道路，少阳受病，三焦之气就不利，三焦之气不利了，津液不通畅，上焦不通，津液就不得下。津液不得下，肠胃之气不和，有的时候就出现了大便下不来的情况。这种解下不来就是少阳病气机不利、三焦不利的一个问题，吃了小柴胡汤，“三焦得通，津液得下，胃气因和”。在表的，是濈然汗出而解，在里，大便已经下来了。所以不能给吃泻下药。如果要给他吃泻下药，那就错了，那叫误下少阳。 误下以后，也有两个方面的问题。一个方面，误下少阳，成为坏病，医生治疗给治坏了。误下少阳，“甚则吐下利不止，水浆难入命难生”，误下以后就大便拉稀，拉稀完了就水浆不入，就是连喝水都不能喝了，结果还是很危险的，预后多不良。少阳之邪误下以后也可以传入阳明，变化很多。另一个方面，也有身体强壮，不为误下所动，邪气没有发生变化的，所以“若柴胡证不罢者”，误下以后没发现新的问题，小柴胡汤证还不罢，还是继续存在的。就像太阳篇，“太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，如前法”，因为太阳之邪没下陷，还上冲啊。少阳误下之后，“柴胡证不罢者”，少陌的邪气还在半表半里，没发生什么变化。这是好现象，误下没有发生不良的后果。这样，就“复与柴胡汤”，还给他吃小柴胡汤，不能给他吃别的药。为什么？“柴胡汤证不罢者”，当然是给他服小柴胡汤了。 给他吃柴胡汤，“必蒸蒸而振”，这个“必”字要活看，就我个人的意思不要给他肯定为“必然”，必然蒸蒸而振，却复发热汗出而解，不要这么说。有的人在误下少阳以后，虽然是邪气没发生变化，还在少阳，但脾胃之气就受伤了，气血也就有点儿不足，气血虚衰了。这时候吃小柴胡透少阳之邪，就要有一个反映。什么反映？这个正气从内里往外要是出来抗邪，这个病机的情况叫蒸蒸。抗邪当然有邪气了，正气出来碰见邪气了就要作战，就得斗争。正与邪争，就出现了恶寒，浑身就像打摆子，不但身上冷，而且振，牙打牙棒鼓。蒸蒸而振的时候要有恶寒的。 战汗，是战而后汗，正邪交争为之战，战就是浑身振摇，所以他恶寒。这时候周身的气血、周身的力量，调动整体的劲头和邪气决一死战，哆嗦来哆嗦去，然后发热。“却发热”，在恶寒以后，就发烧。这一发热，正气就出于表了，而邪气后退作解。所以他要出汗了，这时候就出汗，战汗。“却发热汗出而解”，蒸蒸到发热，这是他一个过程。蒸蒸和发热，要联系起来。由于蒸蒸这时候才能发热，没有蒸蒸这个劲头，他怎么能够发热？这个振，浑身振摇，和恶寒要结合起来。这是反映正邪斗争、战汗作解的一个具体的描绘，一个具体的阐述。 为什么误下以后吃了小柴胡汤要“蒸蒸而振，却发热汗出而解”？这就是说明，虽然误下之后证没变，邪气还在半表半里，这是好事，但是毕竟脾胃之气受到一定的挫伤，气血有所不足，这样的情况下邪气作解，正气得出，就有一个战汗的形式了。这个战汗作解带有一定的勉强性，虽然是也作解了，费了多大的事。误下以后，凡是吃了小柴胡汤，都是蒸蒸而振，却发热汗出而解？这倒不尽然。有的是这样，有的也不是这样，看具体情况了。 另外，把眼界视线扩展开来，没经误下，就是少阳证时间比较长一点儿，有个五六天、七八天了，吃小柴胡汤有没有蒸蒸而振，却发热汗出而解的情况？也是有的。就是说不经误下，吃了小柴胡汤，他也有蒸蒸而振，却发热汗出而解的。为什么？因为从病机来说，战汗是正气驱邪的一个形式。只要是时间长了，邪气还有点儿深入了，吃了小柴胡汤以后，符合这样一个病机，就会出现战汗。这个不用经过误用泻下，有的时候吃了小柴胡汤，也发生战汗。这在临床上我看见过。我们以前伤寒教研组的陈慎吾陈老跟我说：“渡舟啊，这事可真怪，我给人家开了个小陷胸汤，吃了小陷胸汤还出了一个蒸蒸而振，却发热汗出而解的。”所以针对病机进行治疗，正气驱邪外出的时候有这种情况。吴又可的《瘟疫论》战汗作解的机会更多，有的时候吃了大黄以后，达原饮里加上大黄，然后让邪气后退了，战汗作解的机会更多。这一条是吃了小柴胡汤战汗作解的。 伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。（108） 这一条还是论述伤寒挟虚的证治。上边的战汗作解就是有点儿正气虚，还有邪气，要战汗作解，这一条就是说伤寒夹虚。 “心中悸而烦者”，伤寒两三天时间不是太长，也没经过汗、下、吐这些治疗，正气伤得也不算太厉害。按理说不应该出现虚弱不足的这些问题，恰恰出现了“心中悸而烦者”，心慌心跳叫做悸；“而烦”，心还烦，心慌心跳跳得心都很烦。“气虚则悸，血虚则烦”，这个人的正气不足了，心的气血不足不能够养心，所以心中悸而烦。外边有伤寒之邪，内里震动宫城、震动心脏，所以心慌、心跳、心烦。这是正气不足了，所以这样，就“小建中汤主之”。小建中汤补虚扶虚，内能扶虚补气补血，外能调和营卫而治伤寒之表。 太阳之表好比边防，五脏里的心就好比一个君主，《内经》说心为君主之官。现在边防有邪，太阳的表一有邪，距离心的君主之官还很远。心是手少阴心，这还在阳经，距离阴经还很远，但是，边防告紧，震动宫城。说明什么？这个人素常心的气血就不足，才有这样心悸而烦，“气虚而悸，血虚而烦”。心悸而烦是气血虚的反映，上边还讲了一个汗下之后，气血两伤的身重而虚悸，要把那个联系起来来看。心悸而烦，这是个虚象，这是一个正气不足的反映，而且反映到心，病就很重了，不得等闲视之。因为心为五脏六腑之大主也，心都慌了，心都悸了，心悸而烦了，正气不支，也就是说在表的邪气大有一举而陷的危险。太阳是和少阴为表里的，一般我们都说足太阳是和足少阴是表里的，这个说的比较多一些，这样的示例也比较多一些，至于手少阴心的问题就比较少一些，实际上《伤寒论》就是将这样的问题提出来了。 “伤寒二三日，心中悸而烦者”，或者“伤寒，脉结代，心中悸，炙甘草汤主之”，就是太阳篇最后一条了，谈到心慌、心跳的，脉见结代，这些提法都是太阳和少阴的手足的关系的问题。太阳病足少阴肾气虚了，就出现四逆汤证；有没有太阳病出现手少阴心的问题？有。何以见之？这一条就是，“伤寒二三日，心中悸而烦者”，就是心的病。这样，就不要祛邪了，就是虚人伤寒，内气虚赢不足，所以出现了心悸而烦，所以“小建中汤主之”，要用小建中汤。咱们过去讲太阳病的变证不是提到一个吗？“太阳病发汗后，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，什么方子主之？“桂枝甘草汤主之”。那个就是心下悸，在发汗多误治以后；这个根本就没治疗，没经过发汗，没经过吐下，所以这个看着比那个还厉害点儿了，心悸而烦，所以用小建中汤。 小建中汤是个甜药，是一个甘缓之药，“劳者温之，损者温之”，是个甘温扶正的药，同时这个方子里有大量的麦芽糖。糖是个补人的东西，现在大家都有个常识，有时候有低血糖，头也晕了，身上也没有劲了，心慌腹痛，赶快吃块糖就好了。按照中医来说是中焦取汁，变化而赤，奉心，上而为血，所以这个糖液，能养中补血，能滋养心血，又能够补养胃气。中医概括起来，凡是甜药都是补的，甘温补虚的。所以小建中汤在里能补气血之虚，能补心脾之虚，在外，因为外头还有个伤寒的问题，能够加强营卫抗邪的作用，在里叫气血，在外为营卫，这是一举而两得。这是安内攘外之法。这是小建中汤证。临床上有这种情况，一感冒，还没怎么的，就心慌、心跳了。幸好病人还没提到脉，脉还没见结代，脉要见结代了，那就是炙甘草汤的问题了。这一条和第105条“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤”，互相参考一下子。小建中汤能治什么病？能治“心悸而烦”。还治什么病？还治“法当腹中急痛”。古人编小建中汤歌诀的时候就把这些都概括进去了：“虚劳腹痛小建中，悸衄亡血梦失精”。 太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之，则愈。（109） 大柴胡汤方： 柴胡半斤黄芩三两 芍药三两 半夏半升，洗 生姜五两，切枳实四枚，炙 大枣十二枚，擘 大黄二两 上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方用大黄二两。若不加大黄，恐不为大柴胡汤也。 这一条是论述少阳兼见阳明里实的大柴胡汤证的证治。 “太阳病”是它的来路。'过经十余日”，“过经”就是邪气已经越过太阳经，也就可以说太阳的表证已经不存在了。过经就是说这一经的邪气已经过去了，但是意味着这个病没好，它要到别的经去了，由此而及彼，由太阳而到其他经了。不是“行其经尽故也”，和咱们讲的太阳病，“头痛至七八日以上自愈者，以行其经尽故也”那条意思是不同的，这个叫过经，《伤寒论》大概提了三条讲过经的。过经过哪儿去了？这里指到了少阳，底下就说明这个问题。传到少阳，就应该用和解之法，用小柴胡汤，“反二三下之”，这个“反”就是错误了，不应该那样去做。“后四五日”，泻下以后又经过四五天，“柴胡证仍在者”，柴胡证仍然存在的，虽然是误下了，治疗是错误的，但是柴胡证还仍然存在，“先与小柴胡汤”，先给吃小柴胡汤，不能够吃其他的药方。 吃了小柴胡汤，如果小柴胡汤发生作用了，正胜邪却，少阳之气能够驱邪外出，那就有作解的可能了。咱们过去也讲过，“凡柴胡汤证而下之，若柴胡汤证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解”，就可以有好的一个方面；可能发生战汗作解的情况，上边已经讲过了。但是也有另一种情况，“呕不止”，服用小柴胡汤以后这个人出现“呕不止”，这个“呕不止”就是原来的呕，因为小柴胡汤就有喜呕，现在呕加剧了，严重到了“呕不止”的程度。为什么他呕不止？因为胃里有热，是个大柴胡汤证了。胃里有热，由于误下后邪热不但在少阳，而且并于阳明，阳明胃热已甚，气结不舒，所以就呕不止，胃气上逆。 “心下急”，“心下”就是胃脘的部分，“急”，急者极也，是说胃脘胀闷得很厉害，到了极点了，他就受不了了，或者心下疼痛，疼痛得到了极点了，他也急。“心下急”这个“急”或者是胀闷，或者是出现疼痛，反正这个地方难受，不舒服到了极点，不可以忍耐了。这是一个虚邪，还是一个实邪？这当然是一个实邪了。一个呕不止，一个心下急，一个是胃气上逆，一个是胃气凝结。胃气凝结，所以才胀满疼痛，而到了不可忍受的程度。 “郁郁微烦者”，“郁郁”和少阳证“默默不欲饮食”都是刻画、反映少阳证的特点。“默默不欲饮食”是一个静默的意思，面部表情不高兴，无欲状，很静默的，实际上就有抑郁的意思，是少阳胆气抑郁的反映。现在郁于里了，不是在表情方面了，而是在心里，所以也是用个叠字，叫“郁郁”，郁而又郁，气机不得舒畅啊，比“默默”加重了。“烦”，是郁郁微烦，实际上就是郁烦，气郁作烦。气郁于内，所以他就发烦。这个微烦，不等于说烦得轻，他是在里烦，不是显露在外面的，所以叫郁郁微烦，是气郁在里而作烦，是这么一个证候。 大便虽然是以前泻下了，“后四五日”，大便也没下来。舌苔一般要见黄苔了，口苦得也非常厉害，不但是心下急，胸胁苦满也更加严重。这个病既有少阳病未解，又出现了阳明胃气的凝结，怎么办？是还要吃小柴胡汤？小柴胡汤已经无能为力了，小柴胡汤只能治少阳的问题，不能解决阳明胃实的问题，所以“与大柴胡汤下之，则愈”。给他吃大柴胡汤，用点儿泻下，大便一经泻下，少阳的阳明的两经之邪，都得到解除，这个病就好了。 少阳三禁，叫禁汗、禁吐、禁下，这是言其常法。现在，又是可下之法，“下之则愈”，这不是自相矛盾吗？这个就是一个变法，知常能够达变啊。要是少阳本身的病，当然不能用下法，也不能用汗法，这是一个原则。人家少阳本身的病用汗法下法，那是错误的。现在的问题，它是少阳之邪并于阳明，阳明和少阳为病，有心下急、有呕不止、有郁郁微烦，还有大便的秘结，这时候就得用点儿下法，不用下法就解决不了阳明胃实的问题。在柴胡汤基础之上，不用承气汤，这一点儿大家要清楚，大柴胡汤不等于大承气汤。为什么？因为大柴胡汤，它是以柴胡为基础的，是小柴期汤的加减法，还有柴胡、还有黄芩、还有半夏、还有生姜、还有大枣，只是把人参、甘草去掉了，所以它在小柴胡汤的基础上，加上了大黄、芍药、枳实，去掉了一个生甘草，所以这和大承气汤不一样。“下之则愈”里有和解少阳兼下阳明的一个治疗方法，和单纯的泻下之法，或者是单纯用小柴胡汤的和解之法，都有所不同。所以《伤寒论》这本书，方法也好，辨证也好，不是一个孤立的、片面的，是一个辩证的东西，有常法，有变法。这样它就活了，就不是教条。 大柴胡汤这个方子临床使用是很广泛的，为现在的医学家所重视。我们看一看，首先少阳是在太阳阳明中间的，少阳属夹界，所以它外合于太阳，而内里又合于阳明，因此在柴胡剂群里，在外头要是太阳少阳并病，就有柴胡桂枝汤；如果内里少阳阳明并病，就有大柴胡汤。因为少阳主枢，这个经是个半表半里，外邻于太阳，内又能近于阳明。大柴胡汤是小柴胡汤减去人参、甘草，减去补药了，减去甜药，为什么？因为“心下急，呕不止，郁郁微烦”说明胃气凝结，胃气实了，再用些甜药一补，就不对了，所以把它减掉了。